インフルエンザ感染の減少に 高発酵性食物繊維の効果の有無を検討 排便コントロールを目的にPHGG配合流動食を導入 重症化リスクの高い高齢患者が増えるなか、院内での感染症予防への必要性は大きくなっている。食物繊維によって免疫力の向上を図り、インフルエンザの感染予防に取り組んだのが、松寿会病院の看護師、荻原巳穂子さんだ。同院は病床数90床のⅠ型介護医療院であり、およそ８割が経管栄養管理となっている。 同院では2015年より、食物繊維グアーガム分解物（PHGG）を配合した高濃度流動食（以下、PHGG配合流動食）を経腸栄養管理に採用している。その導入以降、インフルエンザの発症率が下がっていることに注目したのが荻原さんだった。もともとは、排便コントロールでの効果を期待して導入したものだったという。 PHGGは食物繊維のなかでも発酵性が高いという特徴をもつ。PHGGが腸内細菌のエサとなり発酵されることで、酪酸などの短鎖脂肪酸が産生される。この短鎖脂肪酸は大腸粘膜のエネルギー源となるほか、腸内を酸性側に傾ける働きをもつ。したがって、PHGGを摂取することで、乳酸菌やビフィズス菌などの有用菌が棲みやすい弱酸性の環境に整える効果が期待できるのだ。 「それまでは明らかにブリストルスケールの７（水様便）の便性状が目立っていたため、排便コンロトールの改善を期待して、PHGG配合流動食を導入しました」 それと同時に実施したのは、ブリストルスケールによる便性状の評価の多職種共有だ。介護職員もブリストルスケールで評価ができることをめざした。下剤の多用を防ぐために、ブリストルスケール６～７（泥状便～水様便）である場合、下剤の量を５滴減らすといったルールも新たに設けた。その結果、ブリストルスケール６や７といった便が減り、便性状の改善が認められたという。併せてシーツ交換などの手間が減り、介護職員の負担の軽減にも結び付いた。

がんや心疾患などの慢性疾患の患者さんがやせてしまうという現象は古代ギリシャの時代から知られており2）、悪液質という概念も古代ローマの時代にはすでに用いられていました1）。 悪液質は進行すると生命に関わるものですが、その全貌は未だ明らかではなく、医療従事者の中でも悪液質に対する正しい認識は低いことが分かっています3）。がんに伴う悪液質に特化した新規薬剤の開発もされましたが、標準治療はまだ確立されておらず、栄養状態の改善が可能な早い段階から、栄養療法・運動療法・薬物療法を組み合わせて実施することが有効であるとされています。 本コンテンツでは、主にがん悪液質の定義や発症機序、また現在行われている治療法について解説します。 監修者からのメッセージ 慶應義塾大学　医学部　腫瘍センター　浜本 康夫先生 がんに伴う悪液質は体重減少と食欲不振が主な症状で、体脂肪だけでなく骨格筋量が減少してしまうために、QOLや予後に悪影響を及ぼすものです。進行がん患者さんの28～57％4）に認められると言われており、日常臨床で出会う頻度は比較的高いと考えられますが、診断基準や治療法が確立しておらず、医療従事者の認知度もそれほど高くはありません。悪液質は進展すると不可逆的な栄養不良となるため、早い段階から対処して、進行をなるべく遅らせることが重要です。 このコンテンツで悪液質の基本的な知識を学び、適切な介入を目指しましょう。 目次 悪液質の定義 悪液質の発症要因（メカニズム） 悪液質の病態生理（症状） 食欲不振 体重減少 サルコペニア QOL低下 悪液質の検査と診断 悪液質の治療法 薬物療法 栄養療法 運動療法 まとめ 引用・参考文献 悪液質の定義 悪液質（あくえきしつ）は、紀元前1世紀にはすでに知られていた古い概念で、「栄養状態が悪化し、衰弱した状態」を示していました。英語ではcachexia（カヘキシア）といい、ギリシャ語のkakos（悪い）とhexis（状態）に由来していると言われています1）。 しかし明確な定義が打ち出されたのは近年になってからで、2006年に米国で開催されたエキスパート・コンセンサス会議では、「悪液質は基礎疾患によって引き起こされ、脂肪量の減少の有無にかかわらず、骨格筋量の減少を特徴とする複合的代謝異常の症候群である」と定義づけされました5）。その後2011年には、がんに特化したがん悪液質についても、欧州の専門家集団により「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、進行性の機能障害に至る、骨格筋量の持続的な減少（脂肪量減少の有無を問わない）を特徴とする多因子性の症候群」と定義づけられました6）。 がん悪液質は進行がんに認められることが多く、筋肉が減少することによって治療効果、QOL低下や生命予後に悪影響を及ぼすことから、治療の対象として近年注目されています。 悪液質の発生機序（メカニズム） 悪液質は、代謝異常による異化亢進※と、食欲不振で食べられないことによるエネルギー摂取量の減少が複雑に絡み合って発症します。そのメカニズムは徐々に明らかになっていますが、まだ不明な点も多く残されています。 中心的な役割を果たすものとしてわかっているのが、疾患に対する生体反応としての炎症性サイトカインの活性化です。炎症性サイトカインは脂肪や骨格筋、中枢や肝臓に影響を及ぼして全身性の炎症を引き起こします。 炎症に伴うさまざまな生体反応より脂肪や筋肉の分解が進み、肝臓では糖新生が亢進しています。また視床下部では食欲を促進する神経系の働きが抑制され、食欲を抑制する神経系の働きが活性化するため、食欲不振が引き起こされます。 さらにがん患者さんの場合は、がん細胞が放出する物質そのものが骨格筋や脂肪を分解することや、がんの症状そのものが食欲不振を起こして、さらに悪液質を進展させます。 その他に、がんに伴う味覚変化や疼痛、うつ状態なども悪液質を起こす一因となります7）。 ※脂肪や筋肉といった体の組織を分解してエネルギーを産生しなければならない状態 文献2）より作成 悪液質の病態生理（症状） 悪液質では、全身性の炎症による代謝異常と食欲の抑制に伴い、図のようなさまざまな症状がみられます。ここでは、主なものについてご紹介します。 文献7）より作成 食欲不振 視床下部における炎症性サイトカインの活性化により、摂食を促進する物質の作用や摂食抑制ホルモンの分泌が抑制され、食欲が低下します。 またがん性疼痛や治療の副作用による吐き気や嘔吐、不安やうつ状態も食欲低下の原因となります。 食欲低下は摂食量の減少につながり、「食べてほしい」という患者さんの家族・介護者の思いと衝突してしまうことがあります8）。 体重減少 摂食量の減少、また代謝異常による骨格筋と脂肪の分解により、体重が減少します。 特に悪液質では、骨格筋量の減少が大きな特徴となっています。摂食量が少ないことによる飢餓でも体重減少はみられますが、悪液質では骨格筋の分解が進むこと、安静時のエネルギー消費量も増加することなどの違いがあります9）。 文献9）より作成 またがん悪液質では、体重減少によりヒポクラテス顔貌と呼ばれる特有の顔つきが確認されることがあります。これは末期がん患者さんに特有の顔貌であるとされ、側頭筋喪失による頬のくぼみ、無表情、落ちくぼんだ眼球などが特徴です10）。 サルコペニア サルコペニアは一般に加齢に伴う骨格筋量の減少と筋力・身体機能の低下として知られていますが、悪液質でも骨格筋量が減少するため、年齢にかかわらずサルコペニアが生じます。 サルコペニアになると、転倒しやすい、歩行が困難になるといった日常生活動作がしづらくなることに加え、体が脆弱になっていることによりさまざまな有害事象が出やすくなります11）。 QOLの低下 がんそのものの疼痛や治療に伴う副作用に加え、悪液質によって生じる食欲低下や生活上の不具合は、患者さんのQOLを大きく低下させると考えられます。また体重減少による外見の変化や「食べられないこと」に対するプレッシャーで外出や外食を避けるようになると、社会的孤立にもつながります12）。 悪液質の検査と診断 がん悪液質のステージ分類および診断基準としては、欧州の専門家会議であるEPCRC（European Palliative Care Research Collaborative） によるものが知られています。 文献6）より作成 前悪液質 悪液質に陥る前の段階で、この段階から栄養ケアを行うことで悪液質への進展を予防することが期待できるため、早期介入が必要とされています。 悪液質 前悪液質からさらに進展して、全身性の炎症と食欲不振による摂食不良が生じた段階です。診断基準は、①6カ月以内に5％超の体重減少、②BMI＜20で2％超の体重減少、③サルコペニアで2％超の体重減少のいずれかで、経口摂取不良と全身炎症を伴うものとされています。 不応性悪液質 悪液質がさらに進展し、がん治療にも抵抗性を示すようになった状態です。この段階は終末期と考えられ、緩和的治療が主体であり、予測生存期間は3カ月未満とされています。 EPCRCの診断基準はがん悪液質の診断基準として広く知られているものの、前悪液質および不応性悪液質の記載が臨床的特徴に留まっていること、サルコペニアの評価手法が老年医学で用いられるものとは異なること、人種による骨格筋量減少の基準を考慮していないことなどの課題があります。そのため、この基準を日常診療にそのまま用いることは注意が必要です。 @charset "UTF-8";.c-btn{-ms-flex-align:center;align-items:center;border-radius:70px;box-sizing:border-box;color:#fff;cursor:pointer;display:-ms-inline-flexbox;display:inline-flex;font-family:"Noto Sans JP",sans-serif;font-size:16px!important;font-weight:500;-ms-flex-pack:center;justify-content:center;letter-spacing:.05em;line-height:1.2em;position:relative;text-align:center;text-decoration:none!important;transition:all 250ms ease}.c-btn[disabled]{background:#d4d4d4;border-color:#d4d4d4;pointer-events:none}.c-btn--large{height:70px;width:275px}@media screen and 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第44回 日本脳卒中学会学術集会 ランチョンセミナー 2-5（LS2-5） 日 時 2019年3月22日（金）12:00～13:00 会 場 パシフィコ横浜 会議センター 3F 311＋312 講演内容のポイント 乳清ペプチド消化態流動食（高たんぱく質）と半消化態流動食（PHGG配合）を組み合わせるプロトコールにより、リハビリテーションに必要なエネルギーとたんぱく質を早期に充足することができた。 嘔吐、下痢などの消化器症状が減少し、リハビリテーションの実施が阻害されにくい可能性を有する。 脳卒中急性期に生じる体重減少が少なかった。 登壇者 座 長 埼玉医科大学国際医療センター 脳卒中外科 栗田 浩樹 先生 LS2-5-1 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 脳神経外科 小野寺 英孝 先生 LS2-5-2 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 リハビリテーション部 最上谷 拓磨 先生 mRS0-2のための脳卒中栄養管理とリハ実践 LS2-5-1 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 脳神経外科 小野寺 英孝 先生 脳卒中患者の経腸栄養前期には消化態流動食が有用 近年、脳卒中診療では治療の成否のみならず、中長期的な予後が重要視されるようになり、その指標として90日後mRS（modified Rankin Scale）0-2が求められるようになりました。予後を改善するためには、急性期からの栄養療法が重要です。 流動食には多くの種類があり、肝臓や腎臓の疾患では専用の製品が使われますが、脳卒中専用の製品は現在のところありません。脳卒中患者は腸管機能が正常であることより重要視されてこなかった歴史があります。しかし、正常である腸管機能を維持し、嘔吐、下痢、便秘を抑制し、さらに急性期の生体侵襲と早期リハビリテーションの消耗にも耐えうるものが脳卒中に適した流動食と考えます。 当院では半消化態流動食1回100mLを1日3回投与から開始し、胃内残量、便秘、嘔吐、下痢の4項目をクリアした場合、投与量を増やすというプロトコールで栄養療法を行っていました。この旧プロトコールにより、経腸栄養開始後1～2週の体重減少は抑制されましたが、開始4週時点の体重は発症前の約91％に減少していました。また、経腸栄養前期は嘔吐や胃内残量の増加といった上部消化管の問題、後期は便秘や下痢といった下部消化管の問題が多くなることがわかったため、旧プロトコールを見直すこととしました。 脳卒中患者には嘔吐が多くみられます。これは、①頭蓋内圧亢進に伴う自律神経系を介した消化管運動の低下とともに、②クッシング潰瘍や抗血小板薬内服時のアスピリン潰瘍予防で用いられるプロトンポンプ阻害剤（PPI）の影響も無視することはできません。PPIは胃酸の分泌を抑制し、胃中のpHを上昇させます。胃中のpHが上昇すると、たんぱく質の分解酵素であるペプシンの活性が抑制されることから1）胃中のたんぱく質の分解が阻害されます。これにより流動食が胃内に滞留し、嘔吐につながると考えられます。

～プレバイオティクスと感染症対策～ from ESPEN2020 ESPEN2020 "The Effect on Preventing Inluenza Infection with Partially Hydrolyzed Guar Gum"より インフルエンザの発症とPHGG摂取の関係を検証 北海道千歳市にある、一般40床、回復期リハビリテーション（以下、回復期リハ）50床、療養50床からなる北星病院の管理栄養士、高橋千加さんは、便性状の悪い患者が多いことに気づき、以前より水溶性食物繊維のグアーガム分解物（PHGG）を活用し、排便コントロールに取り入れてきた。PHGGは高発酵性を特徴とし、腸内で発酵することで短鎖脂肪酸を産生し腸内細菌を活性化させる働きがあるとされるためだ。その取り組みのなかでPHGG摂取患者にインフルエンザの発症が少ないことに気づき、PHGGの摂取とインフルエンザの発症率および便性状の関係について検証を行った。その結果は第35回日本臨床栄養代謝学会学術集会（JSPEN）で発表された（概要はサマリー参照）。 第35回JSPENの発表サマリー 演題：高齢入院患者に対する水溶性食物繊維グアーガム分解物(PHGG)によるインフルエンザ発症抑制効果の検討 概要：2017年4月〜19年3月までに同院に入院した、経口摂取可能だった患者996名をPHGG摂取群(640名)と非摂取群(356名)に分類し、インフルエンザ発症率と便性状・便pHの関係について、後ろ向き観察研究を行った。その結果、PHGG摂取群においてインフルエンザの発症率が有意に低く(図1)、インフルエンザ発症患者のほうが便性状・便pHが悪かった。さらにPHGG摂取群の便性状・便pHが良好であることも認められた。これらにより、腸内環境が乱れている患者ほどインフルエンザを発症しやすく、PHGGは腸内環境を整えることによりインフルエンザの発症予防に寄与したと考えられた。 図1 インフルエンザ発症率の比較

乳清たんぱく含有飲料による早期栄養介入の推進 ICUにおける早期経口摂取の課題 令和2年度の診療報酬改定で特定集中治療室（以下、ICU）において早期栄養介入管理加算（1日につき400点）が新設されました。これはICU入室から48時間以内に管理栄養士が介入して栄養投与を開始した場合、そうでない場合と比較して、「死亡率の低下」、「ICU在室日数の短縮」、「平均在院日数の短縮」が見られるというエビデンスに基づいた改定です。疑義解釈資料で48時間以内の経口摂取でも算定できるとされています。当院でも飲水は許可されても、経口・経腸栄養実施が48時間を越え、早期栄養介入のできない患者さんもいらっしゃいます。これは患者さんが食欲不振や摂食嚥下障害を示すこと、また消化管吻合部への負担を考え、早期経口摂取を望まれない外科の先生方もいらっしゃるからです。Oral Nutrition Supplementation（以下、ONS）の適切な活用が望ましいのですが、従来のONSは脂質や食物繊維などの残渣が多いものも多く、味も濃厚なため、患者さんや外科の先生方の理解が得られないケースや、アドヒアランスに課題があることが多くありました。 乳清たんぱく含有飲料の検討 製品導入前に外科の先生方に「乳清たんぱく含有飲料」（200kcal、たんぱく質10g、脂質0g/本）を試飲してもらったところ、美味しくて飲みやすいと高い評価を得ました。また、原材料がたんぱく質、炭水化物のみで構成され、エネルギーは200kcal/本あり食事として扱えます。一日の唾液量が750ml-1500ml/日程度であることを考えると、飲水の許可があれば「乳清たんぱく含有飲料」を飲んでも残渣も少なく、吻合部への負担も少ないと考えられます。日本版重症患者の栄養療法ガイドラインでは、術後の積極的なたんぱく質摂取が推奨されており、吸収効率の良い乳清たんぱく質を摂取することは、臨床上も意義があると考えます。

第50回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー 17 急性期栄養療法について、国内外の最新のガイドライン、および関連するガイドラインを俯瞰し、その潮流を踏まえたうえで、今後我々がどのような栄養療法を行っていくべきか考察する。また、現在日本集中治療医学会において「日本版重症患者の栄養療法ガイドライン2024」を作成中であるが、本ガイドラインの方向性についても紹介したい。

早期栄養介入管理加算の算定へ向けて飲みやすい味の栄養補助食品で介入を図る 小牧市民病院 (愛知県小牧市) 今年４月の診療報酬改定で新設された早期栄養介入管理加算。 本加算はＩＣＵ入室後、48時間以内に栄養介入を行うことが求められており、 経腸栄養だけでなく経口摂取もその対象となる。本加算の算定へ向けて、 すっきり味で口当たりのいい栄養補助食品を使って介入を図っていった小牧市民病院の事例を紹介する。 急性期初の管理栄養士配置加算 このチャンスを逃さず算定する 愛知県小牧市の市街地に位置する小牧市民病院（一般５２０病床、緩和ケア14床含む）。三次救急指定病院である同院は、救急医療とがん診療を柱とし、小牧市民に対する質の高い急性期医療の提供に努めている。

外来化学療法患者への栄養指導フローとONS提案の工夫 がん患者における栄養管理の課題 がん患者の約半数には、体重減少がみられると言われています。栄養状態が悪化するとQOLが低下するだけではなく、化学療法の継続が困難になるなど、予後の悪化も懸念されます。その様な背景から、令和二年度の診療報酬改定にて新設された、連携充実加算150点（月1回）の要件にて、管理栄養士との連携と、必要に応じた栄養指導の実施が求められています。また、外来化学療法を実施しているがん患者に関して、外来栄養食事指導料を月に2回以上の指導をした場合も200点を算定できるようになりました。当院でも外来化学療法患者へ適切な栄養管理を行うことを目的に、栄養指導フローを基に、積極的な栄養指導を行っています。もちろん食事の工夫による対応が第一選択ですが、化学療法患者の特徴として、食欲不振、悪心、味覚障害、嗅覚の変化、口内炎など様々な有害事象により食事の工夫だけでは摂取栄養量が不足することが少なくありません。 乳清たんぱく含有飲料の検討 「乳清たんぱく含有飲料」（200kcal、たんぱく質10g、脂質0g/本）は非常にシンプルな組成ながら、がん患者の課題に寄り添ったコンセプトであることを評価しています。