動画一覧 1：栗田教授～栄養投与マニュアルにより緊急対応下でも患者さんにベストな栄養投与が可能に　(2:51) 2：鈴木先生～くも膜下出血患者に対する高タンパク質消化態流動食を用いた早期経腸栄養の有用性の臨床研究紹介　(4:46)

動画一覧 1：トレーニングや栄養、たんぱく質に興味を持ったきっかけは？（1：36） 2：筋合成におすすめのプロテインの種類は？（2：16） 3：吸収が速いプロテインの種類とおすすめの摂取タイミングは？（1：30） 4：急性期栄養療法の書籍＆栄養計算アプリのご紹介（0：52） 5：集中治療患者様における高たんぱく質投与の研究のご紹介（2：17）

第38回日本臨床栄養代謝学会学術集会　アフタヌーンセミナー 重症患者の治療においては、ICU在室中や退室後、さらには退院後に至るまで、それぞれの段階に対する適切な栄養療法を検討する必要がある。しかしながら炎症の程度やエネルギー消費量などは患者によって異なることから、良好な最終転帰を得るために求められる栄養療法は一様ではない。本講演では、重症患者に対する栄養投与の考え方や、個別化の実践についてお話しいただいた。

丸木記念福祉メディカルセンター　緩和ケア内科部長　崎元雄彦先生と、同施設栄養科土田智子先生にご監修いただき経管栄養のフローチャートが出来るまでの取り組みをマンガにしました。「患者さんの利益とスタッフの負担軽減を両立させるには-?」理想と現実のギャップに直面した新人管理栄養士は経管栄養の管理方法を示したフローチャートの導入を目指す。 経管栄養フローチャート作成物語＜前編＞　1/4 @charset "UTF-8";.c-btn{-ms-flex-align:center;align-items:center;border-radius:70px;box-sizing:border-box;color:#fff;cursor:pointer;display:-ms-inline-flexbox;display:inline-flex;font-family:"Noto Sans JP",sans-serif;font-size:16px;font-weight:500;-ms-flex-pack:center;justify-content:center;letter-spacing:.05em;line-height:1.2em;position:relative;text-align:center;text-decoration:none!important;transition:all 250ms ease}.c-btn[disabled]{background:#d4d4d4;border-color:#d4d4d4;pointer-events:none}.c-btn--large{height:70px;width:275px}@media screen and (max-width:767px){.c-btn--large{max-width:275px;width:100%}}.c-btn--center{display:-ms-flexbox;display:flex;margin:0 auto}@media screen and 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インフルエンザ感染の減少に 高発酵性食物繊維の効果の有無を検討 排便コントロールを目的にPHGG配合流動食を導入 重症化リスクの高い高齢患者が増えるなか、院内での感染症予防への必要性は大きくなっている。食物繊維によって免疫力の向上を図り、インフルエンザの感染予防に取り組んだのが、松寿会病院の看護師、荻原巳穂子さんだ。同院は病床数90床のⅠ型介護医療院であり、およそ８割が経管栄養管理となっている。 同院では2015年より、食物繊維グアーガム分解物（PHGG）を配合した高濃度流動食（以下、PHGG配合流動食）を経腸栄養管理に採用している。その導入以降、インフルエンザの発症率が下がっていることに注目したのが荻原さんだった。もともとは、排便コントロールでの効果を期待して導入したものだったという。 PHGGは食物繊維のなかでも発酵性が高いという特徴をもつ。PHGGが腸内細菌のエサとなり発酵されることで、酪酸などの短鎖脂肪酸が産生される。この短鎖脂肪酸は大腸粘膜のエネルギー源となるほか、腸内を酸性側に傾ける働きをもつ。したがって、PHGGを摂取することで、乳酸菌やビフィズス菌などの有用菌が棲みやすい弱酸性の環境に整える効果が期待できるのだ。 「それまでは明らかにブリストルスケールの７（水様便）の便性状が目立っていたため、排便コンロトールの改善を期待して、PHGG配合流動食を導入しました」 それと同時に実施したのは、ブリストルスケールによる便性状の評価の多職種共有だ。介護職員もブリストルスケールで評価ができることをめざした。下剤の多用を防ぐために、ブリストルスケール６～７（泥状便～水様便）である場合、下剤の量を５滴減らすといったルールも新たに設けた。その結果、ブリストルスケール６や７といった便が減り、便性状の改善が認められたという。併せてシーツ交換などの手間が減り、介護職員の負担の軽減にも結び付いた。

重症患者の栄養管理とケア（アドバンス編 ～回復へと導く栄養管理～）

入院中の低栄養患者は、消化管機能の低下などにより、吸収不良を起こすことがあります。 乳清ペプチド消化態流動食は、加水分解された乳清たんぱく質を100％使用し、脂質中の中鎖脂肪酸（MCT）の割合が高く、吸収効率に配慮が必要な患者さんの栄養管理をサポートします。 プレバイオティクスやn-3系脂肪酸（DHA、EPA）を含有した製品などもあり、幅広い栄養管理ニーズに応えます。 目次 低栄養患者の割合と臨床への影響 吸収不良による低栄養とその原因 乳清ペプチド消化態流動食のメリット 乳清たんぱく質が同化を促進する理由 乳清たんぱく質が経管栄養の忍容性を向上する理由 乳清たんぱく質が抗酸化システムを強化する理由 中鎖脂肪酸（MCT）が吸収不良の病態時に利用される理由 3種類のプレバイオティクスが腸内フローラに役立つ理由 乳清ペプチド消化態流動食の有用性 引用・参考文献 低栄養患者の割合と臨床への影響 入院患者における低栄養の割合は、患者背景および低栄養の判断基準によって異なりますが、22～61％の範囲にあると言われています1-4）。退院時に低栄養状態にある患者の割合は、入院患者の36％5）、集中治療室（ICU）に滞在した患者の58％6）と報告されています。また、高齢者の低栄養の割合は、地域社会で3.1％、外来患者で6.0％、在宅患者で8.7％、老人施設で17.5％、長期療養施設で28.7％、リハビリ／亜急性期医療で29.4％と推定されています（図1）7)。 入院中の低栄養患者は、栄養状態の良い患者と比較して、感染性合併症、呼吸不全、心停止、心不全、不整脈、縫合不全を発症するリスクが有意に高く、基礎疾患およびその治療経過にかかわらず入院期間が著しく長くなることが示されています8）。また回復の遅れ、再入院リスクおよび死亡の増加につながります9,10）。特に血清アルブミン値が3.5g/dL以下では褥瘡発生リスクが高まり11）、2.5/dL未満では、腸管内腔における水分の再吸収を低下させ、下痢を引き起こすとも言われています12）。 吸収不良による低栄養とその原因 吸収不良とは、消化管の変化により、栄養素の消化・吸収、腸管壁への輸送が妨げられ、腸管での吸収率が85％未満である状態を指します。吸収不良の患者では、腹痛や膨満感、下痢や脂肪便、水分や電解質の損失、貧血、骨減少、二次性副甲状腺機能亢進症などが見られます13)。 吸収不良の原因は、消化管機能の低下や消化酵素の産生不足、腸内細菌叢異常、小腸粘膜の障害、小腸の切除などが知られています（図2）。例えば重症患者では、炎症性サイトカインの産生が増加し、栄養素の消化・吸収能力が損なわれます。またサイトカインは、血中たんぱく質（アルブミンなど）濃度を変化させ、内臓の浮腫や組織損傷、それに伴う消化管機能の低下を引き起こすことがあります14）。 長期にわたる低栄養と絶食は、腸粘膜の萎縮を引き起こす可能性があります。粘膜萎縮は、絨毛の高さ、陰窩の深さ、表面積および上皮細胞数などの形態学的変化により特徴づけられます。これらの変化は腸の機能を低下させ、吸収不良を引き起こします15-18)。 図1.高齢者の低栄養割合 Cereda E, et al. Clin Nutr. 2016;35(6):1282-90. 図2.吸収不良の原因 乳清ペプチド消化態流動食のメリット 乳清ペプチド消化態流動食は、消化管機能が低下した患者の栄養管理をサポートするために設計されました。加水分解された乳清たんぱく質を100％使用しているペプチドベースの流動食です。乳清たんぱく質は同化を促進し、経管栄養の忍容性を向上させ、有害なフリーラジカルに対する体内の抗酸化システムを助けることが示されています。 乳清ペプチド消化態流動食は、脂質として中鎖脂肪酸（MCT）を40〜60％使用しています。MCTは胆汁酸塩と膵臓酵素を必要とせず、そのまま吸収されるので、吸収不良の病態時にも効率よく利用されます（図3）。 乳清ペプチド消化態流動食のなかには、特定の目的のために機能を追加した製品もあります。有益な腸内細菌の増殖を促進するプレバイオティクスであるフラクトオリゴ糖とイヌリン、グアーガム分解物（PHGG）を独自のブレンドで配合した製品や、炎症反応を調節するのに役立ち、重症患者にも有効と言われるn-3系脂肪酸（DHA、EPA）19）を含有した製品などがあります。 図3.吸収不良の程度と提案される栄養療法 Blaauw R. South African Journal of Clinical Nutrition. 2011;24( 3):125-7. 吸収不良の程度 提案される栄養療法 低い 半消化態流動食 中程度 中鎖脂肪酸を含む半消化態流動食、難しい場合は消化態流動食を検討 高い 中鎖脂肪酸を含む消化態流動食、目標達成しない場合、静脈栄養を検討 非常に高い 静脈栄養（場合によって成分栄養剤の併用）を検討 乳清たんぱく質が同化を促進する理由 たんぱく質の栄養価を測定する方法はいくつかありますが、どの方法で測定しても乳清たんぱく質の栄養価は高水準です。乳清たんぱく質は、大豆、トウモロコシ、小麦グルテンなどの植物性たんぱく質源と比較して、すべての必須アミノ酸をより高濃度で含んでいます20）。また、カゼインや大豆と比較しても、乳清たんぱく質は最も質が高いことが示されています（図4）21）。 乳清たんぱく質は、ロイシン、イソロイシン、バリンを含む分岐鎖アミノ酸（BCAA）の最も豊富な供給源の1つです。BCAAは同化をサポートし、除脂肪体重の増加に役立ちます22-24）。ロイシンは筋たんぱく質合成開始の重要なシグナルであり、m-RNAの翻訳に関与するたんぱく質の活性と合成の両方を高めることによって、骨格筋の合成を促進します24）。実際に、入院中のサルコペニア高齢者における骨格筋量に対する乳清たんぱく質補給の有用性を示す研究があります25）。 図4.乳清たんぱく質は質が最も高い US Dairy Export Council. Reference Manual for U.S. Whey and Lactose Products. 2004. @charset "UTF-8";.c-btn{-ms-flex-align:center;align-items:center;border-radius:70px;box-sizing:border-box;color:#fff;cursor:pointer;display:-ms-inline-flexbox;display:inline-flex;font-family:"Noto Sans JP",sans-serif;font-size:16px!important;font-weight:500;-ms-flex-pack:center;justify-content:center;letter-spacing:.05em;line-height:1.2em;position:relative;text-align:center;text-decoration:none!important;transition:all 250ms ease}.c-btn[disabled]{background:#d4d4d4;border-color:#d4d4d4;pointer-events:none}.c-btn--large{height:70px;width:275px}@media screen and (max-width:767px){.c-btn--large{max-width:275px;width:100%}}.c-btn--center{display:-ms-flexbox;display:flex;margin:0 auto}@media screen and (max-width:767px){.c-btn--spsmall{height:44px;width:100%}.c-btn--spsmall::after{right:15px!important}}.c-btn--small{height:54px;max-width:240px;width:100%}.c-btn--white{background:#fff;border:1px solid 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嚥下障害は、加齢や疾病などにより嚥下機能が低下した状態で、適切に対処しないと必要な栄養素を摂ることができずに低栄養となったり、誤嚥によって肺炎や窒息となったりするおそれがあります。嚥下障害は高齢者に多いですが、あらゆる年齢層で生じる可能性があり、その症状もむせ、飲み込めないというものから口の中に食べ物が残る、など多岐にわたります。 本コンテンツでは、嚥下障害の患者さんの看護計画に必要な観察項目やアセスメントのヒント、またケア方法や予防のための指導方法について解説します。 監修者からのメッセージ 県立広島大学 地域創生学部　栢下 淳先生 嚥下障害を有する可能性があると疑われる場合、嚥下評価を行い、評価に基づき適切な食形態やとろみを調整して提供します。評価には、VF（嚥下造影検査）やVE（嚥下内視鏡検査）といった画像診断を行う方法のほか、簡易方法として質問紙EAT-10 を用いた方法やV-VST法などがあります。嚥下調整食やとろみの段階は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類2021を使用している病院や施設が多くあります。このコンテンツが、嚥下障害の看護を行う際の一助となれば幸いです。 目次 嚥下障害とは？　原因とそのメカニズム 嚥下障害の原因 嚥下障害のメカニズム 嚥下障害の症状 嚥下障害の看護計画と看護目標 看護問題と看護目標 嚥下障害の看護計画 嚥下障害の観察項目とアセスメント 嚥下障害によるリスクや関連する疾患 嚥下障害の治療法 嚥下障害の外科的治療 嚥下訓練、嚥下リハビリテーション 嚥下障害の予防法 まとめ 引用・参考文献 嚥下障害とは？　原因とそのメカニズム 嚥下障害とは、「食べ物や飲み物をうまく飲み込めない状態」のことです1)。 嚥下障害があると、飲み込むことが困難であるために食の楽しみが減ってしまうだけでなく、必要な栄養素が摂取できないことによる低栄養、食べ物や唾液が気管に入ってしまうことによる誤嚥性肺炎のリスクが高まり、生命に影響を及ぼすこともあります。 嚥下障害の原因 嚥下障害の発症には、実際には複数の要因がからみ合っている場合がほとんどですが、原因として大きく分けて以下の4つが考えられます2, 3)。 機能的原因：嚥下に関係する器官や構造の動きが悪い 器質的原因：嚥下に関係する器官や構造そのものに異常がある 心理的原因：うつ状態、心身症、拒食など 加齢：全身的な筋力低下による嚥下機能の低下、認知症など 文献2, 3）より改変 嚥下障害のメカニズム 嚥下運動は、以下の5つのプロセスを経て起こります。 嚥下障害では、このプロセスのどこかが障害されています。 ＜1＞先行期 視覚や匂いで食べ物を認識し、口へ運ぶ時期です。食べ物の硬さや形状から、一口の量を判断します。 ＜2＞準備期 あご、舌、ほお、歯を協働させ、食べ物をかみ砕いて、飲み込みやすいかたまり（食塊）を形成する時期です。 ＜3＞口腔期（嚥下第1期） 舌で食塊を口の奥に送り込む時期です。このとき、軟口蓋が上がって鼻腔との通り道を遮断します。 ＜4＞咽頭期（嚥下第2期） 嚥下反射により、食塊が咽頭から食道に送り込まれる時期です。喉頭蓋が下がり、声門を閉じて誤嚥を防止します。 ＜5＞食道期（嚥下第3期） 食道に入った食塊が胃に運ばれる時期です。食道入口の筋肉が収縮して、食塊の逆流を防ぎます。 嚥下障害の症状 嚥下障害では、主に以下のような症状がみられます2)。 食事中にみられる症状 ・よくむせる ・咳が出る ・食事を始めると痰が多く出る ・飲み込みづらい、のどにつかえ感がある ・飲み込みやすいものだけを食べる ・口の中にいつまでも食べ物をためている ・上を向いて飲み込む ・汁物と固形のものを交互に食べる ・食べ物が口からこぼれてしまう ・食事中に疲れてしまう 食後や食事中以外にみられる症状 ・食後によく咳が出る ・痰の中に食べ物が混じっている ・食べ物がのどに残っている感じがある ・食後に声が変化する、がらがら声になる ・摂取量が低下する（むせや飲み込みづらさのため） ・口の中に食べ物が残っている 嚥下障害の看護計画と看護目標 嚥下障害は、患者さんから食事の楽しみを奪うことでQOLを低下させるほか、誤嚥性肺炎や低栄養を引き起こすきっかけともなるものです。そのため、嚥下障害に対する適切かつ迅速な対応は、看護をするうえで重要なポイントとなります。 看護問題と看護目標 嚥下障害の患者さんの看護問題および看護目標として考えられるものを紹介します。 看護問題：嚥下障害による食欲不振 看護目標：症状改善による食欲の回復 嚥下障害があると、食事中のむせや飲み込みづらさから、食事そのものに対する意欲が低下してしまうことがあります。嚥下リハビリや市販とろみ調整食品（とろみ剤）の活用、栄養補助食品などにより、症状改善と食事摂取量の増加を目指します。 看護問題：嚥下訓練に消極的である 看護目標：訓練への積極的な取り組みおよび訓練内容の強化 訓練することの意義や、嚥下障害を放置しておくとどのような影響があるかを情報提供し、患者さんが前向きに取り組めるような訓練メニューを作成します。 看護問題：繰り返す肺炎 看護目標：誤嚥の頻度の減少 誤嚥が原因となって肺炎を繰り返していると考えられる場合は、嚥下障害の程度や障害を起こしている段階を正しく評価して、適切なケアを行うことが重要です。提供している食事の食形態やとろみの程度の確認も必要です。 看護問題：摂食量の低下 看護目標：嚥下機能の改善と摂食量の増加 嚥下障害があると、食べづらさから食事時間が長くかかってしまい、必要な栄養を摂るまでに疲れて食事を中断してしまうことがあります。低栄養予防の観点から、嚥下リハビリなどによる嚥下機能の改善を目指すほか、栄養補助食品を導入することも重要です。 嚥下障害の看護計画 嚥下障害の看護計画について、観察計画（OP）、ケア計画（TP）、教育計画（EP）ごとにご紹介します。 嚥下障害の観察計画（OP） OPでは、得られた観察結果より、嚥下障害の原因や障害が起きている段階を明確にします。 嚥下障害を引き起こしていると考えられる要因 嚥下機能は、加齢のほかさまざまな疾患によっても障害されます。そのため患者さんの現病歴や既往歴、使用している薬剤を必ず確認しましょう。また口の中の状態（汚れや痛みの有無、唾液の量など）も確認しましょう。 嚥下障害の程度・重症度 食事中のむせの頻度や食事時間の延長など、食事の状況から嚥下障害の程度を評価します。また繰り返す肺炎や体重減少、咳など食事以外の症状も、嚥下障害の程度を評価するのに役立ちます。 嚥下のメカニズムと具体的な症状を対比させることで、どの段階が障害されているのかがわかることがあります4)。 嚥下障害に関する検査の結果 問診や口腔内の診察の結果や、X線検査、内視鏡検査、簡易検査などの結果を確認します。 嚥下障害のケア計画（TP） TPでは、実際に実施するケアを抽出します。 食事形態の工夫（とろみ剤の導入など） 市販のとろみ剤を活用して、お茶や味噌汁などの液体を飲み込みやすくします。 液体は、対象者に適した粘度に調整し、食形態は、嚥下機能を考慮した形態の食事を提供できるよう、管理栄養士などと調整します。また嚥下調整食は栄養密度が低いため、栄養補助食品なども活用しましょう。 体位の工夫 ベッド上で食事をとる患者さんについては、30°の仰臥位をとり、首を少し前に曲げた状態（頸部前屈位）にすると誤嚥しづらいとされています4)。また、側臥位で食事を提供する方法もあります。 栄養や水分の維持 むせるなどの理由で飲水を拒否するような場合は、とろみ剤を活用して飲み込みやすい状態のものを提供するのがよいでしょう。また嚥下障害による症状があるために栄養状態が悪化しているような場合は、症状や観察結果をもとに、栄養補助食品を活用して低栄養の進行を防ぎましょう。 嚥下訓練 食事前に行う嚥下体操や、アイスマッサージ、息こらえ嚥下など嚥下機能を改善させる訓練を実施します。ほかに、肺炎予防のための食前の口腔ケアも重要です。 嚥下障害の教育計画（EP） EPでは、患者さんが嚥下機能を改善・維持するために必要と考えられる教育的援助の内容を決定します。 食事形態や調理法に関する指導 とろみ剤の活用など家庭でもできそうな工夫点について指導し、日常生活で誤嚥を予防するための取り組みについて指導しましょう。ほかに1回で口に入れる量、食事時の姿勢も重要な指導のポイントです。低栄養のリスクがある場合は、栄養補助食品の活用を薦めてもよいでしょう。 訓練の継続に関する指導 嚥下訓練を継続することの重要さをしっかりと患者さん本人・ご家族に理解していただきましょう。 嚥下障害の観察項目とアセスメント 嚥下障害のアセスメントでは、看護計画を立案するにあたって必要となる情報を収集するために、以下のような枠組みで観察と得られた結果の分類を行うとよいでしょう。 患者さんの全般的な状態 病状、既往歴や服薬状況、身体機能・認知機能、口腔内の状態など 食事の状況 現在の摂食状況、特に食事量、食事にかかる時間、好む食べ物／好まない食べ物など 看護者の観察結果 食事に対する患者の思い、食事時の状態（むせの有無、姿勢保持能力、食べこぼしの有無など）、食後の状態（声枯れの有無、咳の有無、口内の食物残渣の有無など） 検査データ ・嚥下造影9) 造影剤を試験食に入れ、対象者に嚥下してもらい、X線で嚥下の状態を観察する検査です。 嚥下プロセスの準備期・口腔期・咽頭期を視覚的に評価することができます。 ・嚥下内視鏡4, 9) 内視鏡で嚥下機能を確認する検査で、検査食や着色水を嚥下して検査します。 造影検査のように特別な装置を必要としたり被ばくしたりすることはありませんが、咽頭期の動きを詳細に観察することはできません。 ・簡易検査9) 内視鏡検査ができない場合などに、嚥下機能を評価するための検査です。またスクリーニングと経過観察の目的でも実施されます。 反復唾液飲みテスト： 何も口に入れない状態での嚥下を、30秒間で何回繰り返すことができるかをみる検査です。30秒間に2回以下であれば、嚥下機能に異常ありと判定されます。 水飲みテスト： 30 mLの水を飲むもの、3 mLの水を飲むもの、100 mLの水を飲むものなどいくつかの方法があります。嚥下障害の重症度に応じて、誤嚥のリスクが低い方法を選択します。 嚥下スクリーニングツールEAT-10（イート・テン）： EAT-10は、10個の質問に答えるだけで、嚥下状態をチェックできます。 定期的にチェックを行い、「嚥下障害の可能性あり」の場合は、専門医に相談します。 https://nestle.jp/nutrition/assets/pdf/NHS_EAT-10.pdf 嚥下障害によるリスクや関連する疾患 嚥下障害があることで、患者さんには以下のようなリスクがあることが知られています。 QOLの低下5) 口からの食事は生きる力の象徴であり、また生活するうえでの楽しみでもあります。嚥下障害によって口からの食事が困難になることで、患者さんのQOLが大きく低下するおそれがあります。 低栄養6) 嚥下障害は栄養密度の低い嚥下調整食を提供するため、低栄養のリスクの一つであるとされています。また低栄養状態が続くと筋力が低下し、嚥下に必要な力も低下するため、嚥下障害が発症しやすくなっており、低栄養と嚥下障害は双方向に影響しあうとされています。 誤嚥性肺炎7) 誤嚥した食物や液体、唾液が気道に入り、口腔内の細菌によって肺炎となるものです。日本の主な死因の第6位であり、特に高齢者に多くみられるものです。 窒息8) 誤嚥した食物が気道に詰まることによる窒息も、嚥下障害で注意すべきリスクです。特に認知機能が低下していると、口内に食べ物を詰め込んでしまうなどの行動がみられることがあるため、さらに窒息に注意が必要です。 @charset "UTF-8";.c-btn{-ms-flex-align:center;align-items:center;border-radius:70px;box-sizing:border-box;color:#fff;cursor:pointer;display:-ms-inline-flexbox;display:inline-flex;font-family:"Noto Sans JP",sans-serif;font-size:16px;font-weight:500;-ms-flex-pack:center;justify-content:center;letter-spacing:.05em;line-height:1.2em;position:relative;text-align:center;text-decoration:none!important;transition:all 250ms ease}.c-btn[disabled]{background:#d4d4d4;border-color:#d4d4d4;pointer-events:none}.c-btn--large{height:70px;width:275px}@media screen and (max-width:767px){.c-btn--large{max-width:275px;width:100%}}.c-btn--center{display:-ms-flexbox;display:flex;margin:0 auto}@media screen and 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