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※この記事はネスレ栄養ネットで2023年7月に配信したWEBセミナーの概要をまとめたものです
褥瘡発生の最大のリスクは低栄養!創傷治癒の段階に応じた治療が重要
水戸済生会総合病院 消化器一般外科・乳腺外科 部長 野﨑礼史 先生
創傷治癒とは
皮膚や皮下組織にできた損傷を創傷と言います。1か月以上治らないような創傷を慢性創傷と呼び、褥瘡はその一つです。創傷治癒過程には止血期・炎症期・増殖期・成熟期の4つのステージがあります。なかなか治らない慢性創傷は創傷治癒過程(表1)のどこかでつまずいていると考えられます。
表1 創傷治癒過程
①止血期(受傷後5~6時間)
一次止血として血小板が凝集して血小板血栓を作り、二次止血としてフィブリノーゲンがフィブリンに変化して血栓を固める。血小板は白血球(好中球、マクロファージ)を傷の中へ遊走するように号令をかける。
②炎症期(受傷後3~4日まで)
毛細血管やリンパ管の透過性が亢進して、滲出液が増える。白血球が細菌や壊死物質を貪食し、創が清浄化される。
③増殖期(~2週間)
マクロファージから分泌された細胞増殖因子によって、毛細血管が新生され、線維芽細胞の増殖・コラーゲン生成により 肉芽組織が形成される。
④成熟期(2週間~数か月)
線維芽細胞や毛細血管が消失し、コラーゲン線維が変化して肉芽組織が瘢痕組織に変化する(コラーゲンの架橋化)。表皮細胞が遊走して創が収縮・閉鎖され、上皮化が完成する。
創傷治癒過程の各ステージに主役となる細胞がいます。止血期は血小板、炎症期は白血球、増殖期は血管内皮細胞と繊維芽細胞、成熟期は表皮細胞です。
褥瘡の創面の色は創傷治癒過程を反映しています。黄色は壊死した脂肪組織などで炎症期に、赤色は血管に富む肉芽組織で増殖期に、白色は周囲皮膚の上皮化で成熟期に当たります。黒色は壊死組織の塊です。
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【第38回 ⽇本臨床栄養代謝学会学術集会アフタヌーンセミナー】栄養療法と重症疾患:ICU在室中、ICU退室後および長期回復期段階の実践ガイド。重症患者の治療においては、ICU在室中や退室後、さらには退院後に至るまで、それぞれの段階に対する適切な栄養療法を検討する必要がある。
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熊本リハビリテーション病院 サルコペニア・低栄養研究センター長の吉村芳弘先生監修のもと、臨床におけるMCTの有効活用について動画を作成しました。ぜひお役立てください。
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嚥下調整食を導入したいけれど、どこから手を付けていいのかわからない…
そんなふうに思っていませんか?
今回のWebセミナーでは当院での導入事例をご紹介するとともに、
食形態変更に関する評価等について、実際の経験を踏まえてお話しします。

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チャプター2 排便ケアに取り組みたい理由 ご本人・ご家族視点から
チャプター3 看護の視点からみた排便ケア
チャプター4 排便ケアの看護実践
チャプター5 人材育成につながるグッドサイクル

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チャプター1 自分のおなかを知り、おなかをつくる時代
チャプター2 高発酵性食物繊維による腸内環境の維持
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チャプター4 サルコペニア肥満に対する腸内環境からのアプローチ

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特定医療法人谷田会 谷田病院 事務部長 藤井将志先生より「慢性期病院や介護施設における誤嚥性肺炎の経営損失」という演題でご講演いただきます。是非ご視聴ください
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少量高カロリーのゼリータイプの栄養補助食品、アイソカル®ゼリー ハイカロリー の紹介動画です。製品のご利用シーンやアレンジ方法の例をご紹介します。
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丸木記念福祉メディカルセンター 緩和ケア内科部長 崎元雄彦先生と、同施設栄養科土田智子先生にご監修いただき経管栄養のフローチャートが出来るまでの取り組みをマンガにしました。「患者さんの利益とスタッフの負担軽減を両立させるには-?」理想と現実のギャップに直面した新人管理栄養士は経管栄養の管理方法を示したフローチャートの導入を目指す。
経管栄養フローチャート作成物語<後編> 1/4
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回復期慢性期
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嚥下障害は、加齢や疾病などにより嚥下機能が低下した状態で、適切に対処しないと必要な栄養素を摂ることができずに低栄養となったり、誤嚥によって肺炎や窒息となったりするおそれがあります。嚥下障害は高齢者に多いですが、あらゆる年齢層で生じる可能性があり、その症状もむせ、飲み込めないというものから口の中に食べ物が残る、など多岐にわたります。
本コンテンツでは、嚥下障害の患者さんの看護計画に必要な観察項目やアセスメントのヒント、またケア方法や予防のための指導方法について解説します。
監修者からのメッセージ
県立広島大学 地域創生学部 栢下 淳先生
嚥下障害を有する可能性があると疑われる場合、嚥下評価を行い、評価に基づき適切な食形態やとろみを調整して提供します。評価には、VF(嚥下造影検査)やVE(嚥下内視鏡検査)といった画像診断を行う方法のほか、簡易方法として質問紙EAT-10 を用いた方法やV-VST法などがあります。嚥下調整食やとろみの段階は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類2021を使用している病院や施設が多くあります。このコンテンツが、嚥下障害の看護を行う際の一助となれば幸いです。
目次
嚥下障害とは? 原因とそのメカニズム
嚥下障害の原因
嚥下障害のメカニズム
嚥下障害の症状
嚥下障害の看護計画と看護目標
看護問題と看護目標
嚥下障害の看護計画
嚥下障害の観察項目とアセスメント
嚥下障害によるリスクや関連する疾患
嚥下障害の治療法
嚥下障害の外科的治療
嚥下訓練、嚥下リハビリテーション
嚥下障害の予防法
まとめ
引用・参考文献
嚥下障害とは? 原因とそのメカニズム
嚥下障害とは、「食べ物や飲み物をうまく飲み込めない状態」のことです1)。
嚥下障害があると、飲み込むことが困難であるために食の楽しみが減ってしまうだけでなく、必要な栄養素が摂取できないことによる低栄養、食べ物や唾液が気管に入ってしまうことによる誤嚥性肺炎のリスクが高まり、生命に影響を及ぼすこともあります。
嚥下障害の原因
嚥下障害の発症には、実際には複数の要因がからみ合っている場合がほとんどですが、原因として大きく分けて以下の4つが考えられます2, 3)。
機能的原因:嚥下に関係する器官や構造の動きが悪い
器質的原因:嚥下に関係する器官や構造そのものに異常がある
心理的原因:うつ状態、心身症、拒食など
加齢:全身的な筋力低下による嚥下機能の低下、認知症など
文献2, 3)より改変
嚥下障害のメカニズム
嚥下運動は、以下の5つのプロセスを経て起こります。
嚥下障害では、このプロセスのどこかが障害されています。
<1>先行期
視覚や匂いで食べ物を認識し、口へ運ぶ時期です。食べ物の硬さや形状から、一口の量を判断します。
<2>準備期
あご、舌、ほお、歯を協働させ、食べ物をかみ砕いて、飲み込みやすいかたまり(食塊)を形成する時期です。
<3>口腔期(嚥下第1期)
舌で食塊を口の奥に送り込む時期です。このとき、軟口蓋が上がって鼻腔との通り道を遮断します。
<4>咽頭期(嚥下第2期)
嚥下反射により、食塊が咽頭から食道に送り込まれる時期です。喉頭蓋が下がり、声門を閉じて誤嚥を防止します。
<5>食道期(嚥下第3期)
食道に入った食塊が胃に運ばれる時期です。食道入口の筋肉が収縮して、食塊の逆流を防ぎます。
嚥下障害の症状
嚥下障害では、主に以下のような症状がみられます2)。
食事中にみられる症状
・よくむせる
・咳が出る
・食事を始めると痰が多く出る
・飲み込みづらい、のどにつかえ感がある
・飲み込みやすいものだけを食べる
・口の中にいつまでも食べ物をためている
・上を向いて飲み込む
・汁物と固形のものを交互に食べる
・食べ物が口からこぼれてしまう
・食事中に疲れてしまう
食後や食事中以外にみられる症状
・食後によく咳が出る
・痰の中に食べ物が混じっている
・食べ物がのどに残っている感じがある
・食後に声が変化する、がらがら声になる
・摂取量が低下する(むせや飲み込みづらさのため)
・口の中に食べ物が残っている
嚥下障害の看護計画と看護目標
嚥下障害は、患者さんから食事の楽しみを奪うことでQOLを低下させるほか、誤嚥性肺炎や低栄養を引き起こすきっかけともなるものです。そのため、嚥下障害に対する適切かつ迅速な対応は、看護をするうえで重要なポイントとなります。
看護問題と看護目標
嚥下障害の患者さんの看護問題および看護目標として考えられるものを紹介します。
看護問題:嚥下障害による食欲不振
看護目標:症状改善による食欲の回復
嚥下障害があると、食事中のむせや飲み込みづらさから、食事そのものに対する意欲が低下してしまうことがあります。嚥下リハビリや市販とろみ調整食品(とろみ剤)の活用、栄養補助食品などにより、症状改善と食事摂取量の増加を目指します。
看護問題:嚥下訓練に消極的である
看護目標:訓練への積極的な取り組みおよび訓練内容の強化
訓練することの意義や、嚥下障害を放置しておくとどのような影響があるかを情報提供し、患者さんが前向きに取り組めるような訓練メニューを作成します。
看護問題:繰り返す肺炎
看護目標:誤嚥の頻度の減少
誤嚥が原因となって肺炎を繰り返していると考えられる場合は、嚥下障害の程度や障害を起こしている段階を正しく評価して、適切なケアを行うことが重要です。提供している食事の食形態やとろみの程度の確認も必要です。
看護問題:摂食量の低下
看護目標:嚥下機能の改善と摂食量の増加
嚥下障害があると、食べづらさから食事時間が長くかかってしまい、必要な栄養を摂るまでに疲れて食事を中断してしまうことがあります。低栄養予防の観点から、嚥下リハビリなどによる嚥下機能の改善を目指すほか、栄養補助食品を導入することも重要です。
嚥下障害の看護計画
嚥下障害の看護計画について、観察計画(OP)、ケア計画(TP)、教育計画(EP)ごとにご紹介します。
嚥下障害の観察計画(OP)
OPでは、得られた観察結果より、嚥下障害の原因や障害が起きている段階を明確にします。
嚥下障害を引き起こしていると考えられる要因
嚥下機能は、加齢のほかさまざまな疾患によっても障害されます。そのため患者さんの現病歴や既往歴、使用している薬剤を必ず確認しましょう。また口の中の状態(汚れや痛みの有無、唾液の量など)も確認しましょう。
嚥下障害の程度・重症度
食事中のむせの頻度や食事時間の延長など、食事の状況から嚥下障害の程度を評価します。また繰り返す肺炎や体重減少、咳など食事以外の症状も、嚥下障害の程度を評価するのに役立ちます。
嚥下のメカニズムと具体的な症状を対比させることで、どの段階が障害されているのかがわかることがあります4)。
嚥下障害に関する検査の結果
問診や口腔内の診察の結果や、X線検査、内視鏡検査、簡易検査などの結果を確認します。
嚥下障害のケア計画(TP)
TPでは、実際に実施するケアを抽出します。
食事形態の工夫(とろみ剤の導入など)
市販のとろみ剤を活用して、お茶や味噌汁などの液体を飲み込みやすくします。
液体は、対象者に適した粘度に調整し、食形態は、嚥下機能を考慮した形態の食事を提供できるよう、管理栄養士などと調整します。また嚥下調整食は栄養密度が低いため、栄養補助食品なども活用しましょう。
体位の工夫
ベッド上で食事をとる患者さんについては、30°の仰臥位をとり、首を少し前に曲げた状態(頸部前屈位)にすると誤嚥しづらいとされています4)。また、側臥位で食事を提供する方法もあります。
栄養や水分の維持
むせるなどの理由で飲水を拒否するような場合は、とろみ剤を活用して飲み込みやすい状態のものを提供するのがよいでしょう。また嚥下障害による症状があるために栄養状態が悪化しているような場合は、症状や観察結果をもとに、栄養補助食品を活用して低栄養の進行を防ぎましょう。
嚥下訓練
食事前に行う嚥下体操や、アイスマッサージ、息こらえ嚥下など嚥下機能を改善させる訓練を実施します。ほかに、肺炎予防のための食前の口腔ケアも重要です。
嚥下障害の教育計画(EP)
EPでは、患者さんが嚥下機能を改善・維持するために必要と考えられる教育的援助の内容を決定します。
食事形態や調理法に関する指導
とろみ剤の活用など家庭でもできそうな工夫点について指導し、日常生活で誤嚥を予防するための取り組みについて指導しましょう。ほかに1回で口に入れる量、食事時の姿勢も重要な指導のポイントです。低栄養のリスクがある場合は、栄養補助食品の活用を薦めてもよいでしょう。
訓練の継続に関する指導
嚥下訓練を継続することの重要さをしっかりと患者さん本人・ご家族に理解していただきましょう。
嚥下障害の観察項目とアセスメント
嚥下障害のアセスメントでは、看護計画を立案するにあたって必要となる情報を収集するために、以下のような枠組みで観察と得られた結果の分類を行うとよいでしょう。
患者さんの全般的な状態
病状、既往歴や服薬状況、身体機能・認知機能、口腔内の状態など
食事の状況
現在の摂食状況、特に食事量、食事にかかる時間、好む食べ物/好まない食べ物など
看護者の観察結果
食事に対する患者の思い、食事時の状態(むせの有無、姿勢保持能力、食べこぼしの有無など)、食後の状態(声枯れの有無、咳の有無、口内の食物残渣の有無など)
検査データ
・嚥下造影9)
造影剤を試験食に入れ、対象者に嚥下してもらい、X線で嚥下の状態を観察する検査です。
嚥下プロセスの準備期・口腔期・咽頭期を視覚的に評価することができます。
・嚥下内視鏡4, 9)
内視鏡で嚥下機能を確認する検査で、検査食や着色水を嚥下して検査します。
造影検査のように特別な装置を必要としたり被ばくしたりすることはありませんが、咽頭期の動きを詳細に観察することはできません。
・簡易検査9)
内視鏡検査ができない場合などに、嚥下機能を評価するための検査です。またスクリーニングと経過観察の目的でも実施されます。
反復唾液飲みテスト:
何も口に入れない状態での嚥下を、30秒間で何回繰り返すことができるかをみる検査です。30秒間に2回以下であれば、嚥下機能に異常ありと判定されます。
水飲みテスト:
30 mLの水を飲むもの、3 mLの水を飲むもの、100 mLの水を飲むものなどいくつかの方法があります。嚥下障害の重症度に応じて、誤嚥のリスクが低い方法を選択します。
嚥下スクリーニングツールEAT-10(イート・テン):
EAT-10は、10個の質問に答えるだけで、嚥下状態をチェックできます。
定期的にチェックを行い、「嚥下障害の可能性あり」の場合は、専門医に相談します。
https://nestle.jp/nutrition/assets/pdf/NHS_EAT-10.pdf
嚥下障害によるリスクや関連する疾患
嚥下障害があることで、患者さんには以下のようなリスクがあることが知られています。
QOLの低下5)
口からの食事は生きる力の象徴であり、また生活するうえでの楽しみでもあります。嚥下障害によって口からの食事が困難になることで、患者さんのQOLが大きく低下するおそれがあります。
低栄養6)
嚥下障害は栄養密度の低い嚥下調整食を提供するため、低栄養のリスクの一つであるとされています。また低栄養状態が続くと筋力が低下し、嚥下に必要な力も低下するため、嚥下障害が発症しやすくなっており、低栄養と嚥下障害は双方向に影響しあうとされています。
誤嚥性肺炎7)
誤嚥した食物や液体、唾液が気道に入り、口腔内の細菌によって肺炎となるものです。日本の主な死因の第6位であり、特に高齢者に多くみられるものです。
窒息8)
誤嚥した食物が気道に詰まることによる窒息も、嚥下障害で注意すべきリスクです。特に認知機能が低下していると、口内に食べ物を詰め込んでしまうなどの行動がみられることがあるため、さらに窒息に注意が必要です。
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