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これで完璧! 嚥下障害の看護計画 ~アセスメントやケア方法、メカニズム~ -

これで完璧! 嚥下障害の看護計画 ~アセスメントやケア方法、メカニズム~>

嚥下障害は、加齢や疾病などにより嚥下機能が低下した状態で、適切に対処しないと必要な栄養素を摂ることができずに低栄養となったり、誤嚥によって肺炎や窒息となったりするおそれがあります。嚥下障害は高齢者に多いですが、あらゆる年齢層で生じる可能性があり、その症状もむせ、飲み込めないというものから口の中に食べ物が残る、など多岐にわたります。
本コンテンツでは、嚥下障害の患者さんの看護計画に必要な観察項目やアセスメントのヒント、またケア方法や予防のための指導方法について解説します。

監修者からのメッセージ

県立広島大学 地域創生学部 栢下 淳先生
嚥下障害を有する可能性があると疑われる場合、嚥下評価を行い、評価に基づき適切な食形態やとろみを調整して提供します。評価には、VF(嚥下造影検査)やVE(嚥下内視鏡検査)といった画像診断を行う方法のほか、簡易方法として質問紙EAT-10 を用いた方法やV-VST法などがあります。嚥下調整食やとろみの段階は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類2021を使用している病院や施設が多くあります。このコンテンツが、嚥下障害の看護を行う際の一助となれば幸いです。

目次

嚥下障害とは? 原因とそのメカニズム

嚥下障害とは、「食べ物や飲み物をうまく飲み込めない状態」のことです1)
嚥下障害があると、飲み込むことが困難であるために食の楽しみが減ってしまうだけでなく、必要な栄養素が摂取できないことによる低栄養、食べ物や唾液が気管に入ってしまうことによる誤嚥性肺炎のリスクが高まり、生命に影響を及ぼすこともあります。

嚥下障害の原因

嚥下障害の発症には、実際には複数の要因がからみ合っている場合がほとんどですが、原因として大きく分けて以下の4つが考えられます2, 3)

  • 機能的原因:嚥下に関係する器官や構造の動きが悪い
  • 器質的原因:嚥下に関係する器官や構造そのものに異常がある
  • 心理的原因:うつ状態、心身症、拒食など
  • 加齢:全身的な筋力低下による嚥下機能の低下、認知症など
文献2, 3)より改変

嚥下障害のメカニズム

嚥下運動は、以下の5つのプロセスを経て起こります。
嚥下障害では、このプロセスのどこかが障害されています。

  • <1>先行期
    視覚や匂いで食べ物を認識し、口へ運ぶ時期です。食べ物の硬さや形状から、一口の量を判断します。
  • <2>準備期
    あご、舌、ほお、歯を協働させ、食べ物をかみ砕いて、飲み込みやすいかたまり(食塊)を形成する時期です。
  • <3>口腔期(嚥下第1期)
    舌で食塊を口の奥に送り込む時期です。このとき、軟口蓋が上がって鼻腔との通り道を遮断します。
  • <4>咽頭期(嚥下第2期)
    嚥下反射により、食塊が咽頭から食道に送り込まれる時期です。喉頭蓋が下がり、声門を閉じて誤嚥を防止します。
  • <5>食道期(嚥下第3期)
    食道に入った食塊が胃に運ばれる時期です。食道入口の筋肉が収縮して、食塊の逆流を防ぎます。

嚥下障害の症状

嚥下障害では、主に以下のような症状がみられます2)

  • 食事中にみられる症状
    ・よくむせる
    ・咳が出る
    ・食事を始めると痰が多く出る
    ・飲み込みづらい、のどにつかえ感がある
    ・飲み込みやすいものだけを食べる
    ・口の中にいつまでも食べ物をためている
    ・上を向いて飲み込む
    ・汁物と固形のものを交互に食べる
    ・食べ物が口からこぼれてしまう
    ・食事中に疲れてしまう
  • 食後や食事中以外にみられる症状
    ・食後によく咳が出る
    ・痰の中に食べ物が混じっている
    ・食べ物がのどに残っている感じがある
    ・食後に声が変化する、がらがら声になる
    ・摂取量が低下する(むせや飲み込みづらさのため)
    ・口の中に食べ物が残っている

嚥下障害の看護計画と看護目標

嚥下障害は、患者さんから食事の楽しみを奪うことでQOLを低下させるほか、誤嚥性肺炎や低栄養を引き起こすきっかけともなるものです。そのため、嚥下障害に対する適切かつ迅速な対応は、看護をするうえで重要なポイントとなります。

看護問題と看護目標

嚥下障害の患者さんの看護問題および看護目標として考えられるものを紹介します。

  • 看護問題:嚥下障害による食欲不振
    看護目標:症状改善による食欲の回復
    嚥下障害があると、食事中のむせや飲み込みづらさから、食事そのものに対する意欲が低下してしまうことがあります。嚥下リハビリや市販とろみ調整食品(とろみ剤)の活用、栄養補助食品などにより、症状改善と食事摂取量の増加を目指します。
  • 看護問題:嚥下訓練に消極的である
    看護目標:訓練への積極的な取り組みおよび訓練内容の強化
    訓練することの意義や、嚥下障害を放置しておくとどのような影響があるかを情報提供し、患者さんが前向きに取り組めるような訓練メニューを作成します。
  • 看護問題:繰り返す肺炎
    看護目標:誤嚥の頻度の減少
    誤嚥が原因となって肺炎を繰り返していると考えられる場合は、嚥下障害の程度や障害を起こしている段階を正しく評価して、適切なケアを行うことが重要です。提供している食事の食形態やとろみの程度の確認も必要です。
  • 看護問題:摂食量の低下
    看護目標:嚥下機能の改善と摂食量の増加
    嚥下障害があると、食べづらさから食事時間が長くかかってしまい、必要な栄養を摂るまでに疲れて食事を中断してしまうことがあります。低栄養予防の観点から、嚥下リハビリなどによる嚥下機能の改善を目指すほか、栄養補助食品を導入することも重要です。

嚥下障害の看護計画

嚥下障害の看護計画について、観察計画(OP)、ケア計画(TP)、教育計画(EP)ごとにご紹介します。

嚥下障害の観察計画(OP)

OPでは、得られた観察結果より、嚥下障害の原因や障害が起きている段階を明確にします。

  • 嚥下障害を引き起こしていると考えられる要因
    嚥下機能は、加齢のほかさまざまな疾患によっても障害されます。そのため患者さんの現病歴や既往歴、使用している薬剤を必ず確認しましょう。また口の中の状態(汚れや痛みの有無、唾液の量など)も確認しましょう。
  • 嚥下障害の程度・重症度
    食事中のむせの頻度や食事時間の延長など、食事の状況から嚥下障害の程度を評価します。また繰り返す肺炎や体重減少、咳など食事以外の症状も、嚥下障害の程度を評価するのに役立ちます。
    嚥下のメカニズムと具体的な症状を対比させることで、どの段階が障害されているのかがわかることがあります4)
  • 嚥下障害に関する検査の結果
    問診や口腔内の診察の結果や、X線検査、内視鏡検査、簡易検査などの結果を確認します。

嚥下障害のケア計画(TP)

TPでは、実際に実施するケアを抽出します。

  • 食事形態の工夫(とろみ剤の導入など)
    市販のとろみ剤を活用して、お茶や味噌汁などの液体を飲み込みやすくします。
    液体は、対象者に適した粘度に調整し、食形態は、嚥下機能を考慮した形態の食事を提供できるよう、管理栄養士などと調整します。また嚥下調整食は栄養密度が低いため、栄養補助食品なども活用しましょう。
  • 体位の工夫
    ベッド上で食事をとる患者さんについては、30°の仰臥位をとり、首を少し前に曲げた状態(頸部前屈位)にすると誤嚥しづらいとされています4)。また、側臥位で食事を提供する方法もあります。
  • 栄養や水分の維持
    むせるなどの理由で飲水を拒否するような場合は、とろみ剤を活用して飲み込みやすい状態のものを提供するのがよいでしょう。また嚥下障害による症状があるために栄養状態が悪化しているような場合は、症状や観察結果をもとに、栄養補助食品を活用して低栄養の進行を防ぎましょう。
  • 嚥下訓練
    食事前に行う嚥下体操や、アイスマッサージ、息こらえ嚥下など嚥下機能を改善させる訓練を実施します。ほかに、肺炎予防のための食前の口腔ケアも重要です。

嚥下障害の教育計画(EP)

EPでは、患者さんが嚥下機能を改善・維持するために必要と考えられる教育的援助の内容を決定します。

  • 食事形態や調理法に関する指導
    とろみ剤の活用など家庭でもできそうな工夫点について指導し、日常生活で誤嚥を予防するための取り組みについて指導しましょう。ほかに1回で口に入れる量、食事時の姿勢も重要な指導のポイントです。低栄養のリスクがある場合は、栄養補助食品の活用を薦めてもよいでしょう。
  • 訓練の継続に関する指導
    嚥下訓練を継続することの重要さをしっかりと患者さん本人・ご家族に理解していただきましょう。

嚥下障害の観察項目とアセスメント

嚥下障害のアセスメントでは、看護計画を立案するにあたって必要となる情報を収集するために、以下のような枠組みで観察と得られた結果の分類を行うとよいでしょう。

  • 患者さんの全般的な状態
    病状、既往歴や服薬状況、身体機能・認知機能、口腔内の状態など
  • 食事の状況
    現在の摂食状況、特に食事量、食事にかかる時間、好む食べ物/好まない食べ物など
  • 看護者の観察結果
    食事に対する患者の思い、食事時の状態(むせの有無、姿勢保持能力、食べこぼしの有無など)、食後の状態(声枯れの有無、咳の有無、口内の食物残渣の有無など)
  • 検査データ
    • ・嚥下造影9)
      造影剤を試験食に入れ、対象者に嚥下してもらい、X線で嚥下の状態を観察する検査です。
      嚥下プロセスの準備期・口腔期・咽頭期を視覚的に評価することができます。
    • ・嚥下内視鏡4, 9)
      内視鏡で嚥下機能を確認する検査で、検査食や着色水を嚥下して検査します。
      造影検査のように特別な装置を必要としたり被ばくしたりすることはありませんが、咽頭期の動きを詳細に観察することはできません。
    • ・簡易検査9)
      内視鏡検査ができない場合などに、嚥下機能を評価するための検査です。またスクリーニングと経過観察の目的でも実施されます。
      • 反復唾液飲みテスト:
        何も口に入れない状態での嚥下を、30秒間で何回繰り返すことができるかをみる検査です。30秒間に2回以下であれば、嚥下機能に異常ありと判定されます。
      • 水飲みテスト:
        30 mLの水を飲むもの、3 mLの水を飲むもの、100 mLの水を飲むものなどいくつかの方法があります。嚥下障害の重症度に応じて、誤嚥のリスクが低い方法を選択します。
      • 嚥下スクリーニングツールEAT-10(イート・テン):
        EAT-10は、10個の質問に答えるだけで、嚥下状態をチェックできます。
        定期的にチェックを行い、「嚥下障害の可能性あり」の場合は、専門医に相談します。
        https://nestle.jp/nutrition/assets/pdf/NHS_EAT-10.pdf

嚥下障害によるリスクや関連する疾患

嚥下障害があることで、患者さんには以下のようなリスクがあることが知られています。

  • QOLの低下5)
    口からの食事は生きる力の象徴であり、また生活するうえでの楽しみでもあります。嚥下障害によって口からの食事が困難になることで、患者さんのQOLが大きく低下するおそれがあります。
  • 低栄養6)
    嚥下障害は栄養密度の低い嚥下調整食を提供するため、低栄養のリスクの一つであるとされています。また低栄養状態が続くと筋力が低下し、嚥下に必要な力も低下するため、嚥下障害が発症しやすくなっており、低栄養と嚥下障害は双方向に影響しあうとされています。
  • 誤嚥性肺炎7)
    誤嚥した食物や液体、唾液が気道に入り、口腔内の細菌によって肺炎となるものです。日本の主な死因の第6位であり、特に高齢者に多くみられるものです。
  • 窒息8)
    誤嚥した食物が気道に詰まることによる窒息も、嚥下障害で注意すべきリスクです。特に認知機能が低下していると、口内に食べ物を詰め込んでしまうなどの行動がみられることがあるため、さらに窒息に注意が必要です。

嚥下障害の治療法

嚥下障害の治療では、患者さんの基礎疾患の有無や嚥下障害の原因疾患、栄養状態、服用中の薬剤、摂食状況に加え、身体機能や認知機能、嚥下に関わる身体機能と簡易検査および内視鏡検査の結果を総合的に評価し、どのような治療をするのかを検討します9)

日本耳鼻咽喉科学会による嚥下障害診療ガイドラインの2018年版では、嚥下機能検査の結果をもとに、以下のような基準で治療を決定することが推奨されています。

  1. 外来において経過観察を行う。
  2. 外来において嚥下指導を行う。
  3. 詳細な嚥下機能評価をより専門的な医療機関に依頼する
  4. 診断あるいは評価を行ったうえで、治療をより専門的な医療機関に依頼する
  5. 現時点で評価や治療の適応外との診断を行う。

嚥下障害の外科的治療

外科的治療には、呼吸や発声などの機能を維持しながら口からの食事を目指す嚥下機能改善手術と、発声機能は失いますが、誤嚥を確実に防止することを目的とした誤嚥防止手術があります。
嚥下機能改善手術では、誤嚥のリスクが消失するわけではないため、術後も嚥下リハビリテーションが必須となります9)
誤嚥防止手術は気道と食道を分離させるもので、肺炎や窒息を予防し、頻回の喀痰の吸引が不要となるため、術後のQOLは改善するといわれています9)

嚥下訓練、嚥下リハビリテーション

嚥下指導やリハビリテーションで用いられるトレーニングには、食べ物を用いない間接訓練と、実際に食べ物を食べて行う直接訓練があります。

間接訓練10)

  • 発声・歌唱訓練
    持続的に「アー」と声を出したり、歌を歌ったりすることで、嚥下に関わる部分の筋力を維持・向上させることが狙いです。介助者が積極的に話しかけて、患者さんが発声する機会を引き出してもよいでしょう。
  • 息こらえ嚥下
    鼻から大きく息を吸った後にそのまま止め、少し声を出した後に唾液を嚥下し、嚥下後は息を吐く、という一連の動作です。嚥下前後の呼吸を整える効果が期待されますが、実際の食事中に行うと誤嚥リスクを高める可能性がありますので、唾液のみ嚥下する状態で訓練するようにしましょう。
  • シャキア訓練
    仰向けになり、頭のみを持ち上げてそのまま1分間持続、休憩をはさんで3回同じ動作を繰り返すものです。嚥下に必要な筋力を向上させる効果が期待できますが、患者さんの負荷が高くなるため、患者さんの状態に合わせて無理なく行うことが重要です。
  • 嚥下体操11)
    嚥下に関わる唇、あご、ほお、舌をよく動かし、食前の準備運動として行う体操です。 

直接訓練11)

直接訓練は誤嚥のリスクを伴うため、重症度を確実に評価したうえで実施することが重要です。
患者さんの状態に合わせて訓練を行います。
具体的には、誤嚥しづらい嚥下のしかた(ややあごをひいた状態で嚥下する、健側を下にして嚥下する、一口につき複数回嚥下をするなど)や、誤嚥しづらい形態の食べ物を用いて、誤嚥を防ぎながら食事をすすめていきます。

嚥下障害の予防法

嚥下障害そのものを予防する方法は、まだ確立していません。
しかし、日常生活の中で嚥下機能を維持し、誤嚥を防ぐためにできる取り組みがあります。

  • 食前の口腔体操
    口周りの筋肉をほぐし、唾液の分泌を高めることで咀嚼力・嚥下力を維持します。
  • 食事環境の調整
    座位で食事ができる患者については食べやすい姿勢を保つための工夫や、ベッドの上で食事が必要な患者さんであれば角度をつけ、適切な一口量でゆっくりと、余裕をもって介助を行うことが嚥下予防には重要です。
  • 調理法の工夫
    市販のとろみ剤の活用、あんかけにする、マヨネーズや豆腐で和えるなど、喉ごしがよく、食塊を作りやすい状態で提供することで、誤嚥を防ぎます。一般に、ぱさぱさ・もさもさ感のあるもの、パラパラしたもの、さらさらしたものは飲み込みづらいとされています。
    症状に合わせた嚥下調整食は、「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」12)として食事・とろみの段階分類が示されており、個々の症状に合わせて適切な食形態を選ぶことが重要です。
本表は学会分類 2021(食事)の早見表です。
本表を使用するにあたっては必ず「嚥下調整食学会分類 2021」の本文をお読みください。
*上記 0t の「中間のとろみ・濃いとろみ」については、学会分類 2021(とろみ)を参照ください。
本表に該当する食事において、汁物を含む水分には原則とろみを付けます。
ただし、個別に水分の嚥下評価を行ってとろみ付けが不要と判断された場合には、その原則は解除できます。
他の分類との対応については、学会分類 2021 との整合性や相互の対応が完全に一致するわけではありません。
本表は学会分類 2021(とろみ)の早見表です。
本表を使用するにあたっては必ず「嚥下調整食学会分類 2021」の本文をお読みください。
粘度:コーンプレート型回転粘度計を用い、測定温度 20℃、ずり速度 50 s-1 における 1 分後の粘度測定結果。
LST 値:ラインスプレッドテスト用プラスチック測定板を用いて内径 30 mm の金属製リングに試料を 20 ml 注入し、30 秒後にリングを持ち上げ、30 秒後に試料の広がり距離を 6 点測定し、その平均値を LST 値とする。
注 1.LST 値と粘度は完全には相関しない。そのため、特に境界値付近においては注意が必要である。
注 2.ニュートン流体では LST 値が高く出る傾向があるため注意が必要である。
注 3.10 ml のシリンジ筒を用い、粘度測定したい液体を 10 ml まで入れ,10 秒間自然落下させた後のシリンジ内の残留量である。

まとめ

嚥下障害とは、食べ物や飲み物をうまく飲み込めない状態のことで、加齢や、脳卒中・サルコペニア・神経疾患、また薬剤の副作用などが原因となって起こります。
嚥下障害は患者さんから口で食べる楽しみを奪うほか、低栄養や誤嚥性肺炎のリスクともなります。
嚥下障害の看護では、嚥下障害の重症度や嚥下プロセスのどの段階が障害されているのかなどを正しく評価し、それに応じたケア(飲み込みやすい形態の食事の提供、嚥下機能を高める訓練など)を提供しながら、患者さんにも継続的に取り組んでもらえるような工夫が必要です。

引用文献
  1. 日本歯科医師会:嚥下障害(のみ込みの障害)
    https://www.jda.or.jp/park/trouble/index07_03.html(2022年3月28日閲覧)
  2. 藤島一郎:Jpn J Rehabil Med. 2013;50(3):202-11.
  3. 岩本俊彦ほか:日本臨牀 2018;76(suppl 5):658-63.
  4. 小田 正枝編著:アセスメント・看護計画がわかる 症状別看護過程 第2版. 2021, 照林社, p132-44.
  5. 中田論ほか:ナーシング・キャンパス 2014;2(8):97-103.
  6. 横田純一:心臓リハビリテーション 2021;27(2):119-24.
  7. 厚生労働省:令和2年 人口動態統計月報年計(概数)の概況, 2021年6月4日
  8. 木村百合香:口咽科. 2018;31(2):165-70.
  9. 日本耳鼻咽喉科学会編:嚥下障害診療ガイドライン2018年版.金原出版,東京,2018.
  10. 伊原武志:みんなの呼吸器 Respica 2020;18(5):660-4.
  11. 慶応義塾大学病院;医療・健康情報サイトKOMPAS「摂食嚥下障害のリハビリテーション」
    https://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/000270.html(2022年3月28日閲覧)
  12. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会『嚥下調整食学会分類2021』
    https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/classification2021-manual.pdf
参考文献
  • 小田 正枝編著:アセスメント・看護計画がわかる 症状別看護過程 第2版. 2021, 照林社, p132-44.