いまこそ知りたい！悪液質とは？～定義や診断基準、治療～ -
がんや心疾患などの慢性疾患の患者さんがやせてしまうという現象は古代ギリシャの時代から知られており2）、悪液質という概念も古代ローマの時代にはすでに用いられていました1）。 悪液質は進行すると生命に関わるものですが、その全貌は未だ明らかではなく、医療従事者の中でも悪液質に対する正しい認識は低いことが分かっています3）。がんに伴う悪液質に特化した新規薬剤の開発もされましたが、標準治療はまだ確立されておらず、栄養状態の改善が可能な早い段階から、栄養療法・運動療法・薬物療法を組み合わせて実施することが有効であるとされています。 本コンテンツでは、主にがん悪液質の定義や発症機序、また現在行われている治療法について解説します。
監修者からのメッセージ
慶應義塾大学 医学部 腫瘍センター 浜本 康夫先生
がんに伴う悪液質は体重減少と食欲不振が主な症状で、体脂肪だけでなく骨格筋量が減少してしまうために、QOLや予後に悪影響を及ぼすものです。進行がん患者さんの28～57％4）に認められると言われており、日常臨床で出会う頻度は比較的高いと考えられますが、診断基準や治療法が確立しておらず、医療従事者の認知度もそれほど高くはありません。悪液質は進展すると不可逆的な栄養不良となるため、早い段階から対処して、進行をなるべく遅らせることが重要です。
このコンテンツで悪液質の基本的な知識を学び、適切な介入を目指しましょう。
悪液質の定義
悪液質（あくえきしつ）は、紀元前1世紀にはすでに知られていた古い概念で、「栄養状態が悪化し、衰弱した状態」を示していました。英語ではcachexia（カヘキシア）といい、ギリシャ語のkakos（悪い）とhexis（状態）に由来していると言われています1）。
しかし明確な定義が打ち出されたのは近年になってからで、2006年に米国で開催されたエキスパート・コンセンサス会議では、「悪液質は基礎疾患によって引き起こされ、脂肪量の減少の有無にかかわらず、骨格筋量の減少を特徴とする複合的代謝異常の症候群である」と定義づけされました5）。その後2011年には、がんに特化したがん悪液質についても、欧州の専門家集団により「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、進行性の機能障害に至る、骨格筋量の持続的な減少（脂肪量減少の有無を問わない）を特徴とする多因子性の症候群」と定義づけられました6）。
がん悪液質は進行がんに認められることが多く、筋肉が減少することによって治療効果、QOL低下や生命予後に悪影響を及ぼすことから、治療の対象として近年注目されています。
悪液質の発生機序（メカニズム）
悪液質は、代謝異常による異化亢進※と、食欲不振で食べられないことによるエネルギー摂取量の減少が複雑に絡み合って発症します。そのメカニズムは徐々に明らかになっていますが、まだ不明な点も多く残されています。
中心的な役割を果たすものとしてわかっているのが、疾患に対する生体反応としての炎症性サイトカインの活性化です。炎症性サイトカインは脂肪や骨格筋、中枢や肝臓に影響を及ぼして全身性の炎症を引き起こします。
炎症に伴うさまざまな生体反応より脂肪や筋肉の分解が進み、肝臓では糖新生が亢進しています。また視床下部では食欲を促進する神経系の働きが抑制され、食欲を抑制する神経系の働きが活性化するため、食欲不振が引き起こされます。
さらにがん患者さんの場合は、がん細胞が放出する物質そのものが骨格筋や脂肪を分解することや、がんの症状そのものが食欲不振を起こして、さらに悪液質を進展させます。
その他に、がんに伴う味覚変化や疼痛、うつ状態なども悪液質を起こす一因となります7）。
※脂肪や筋肉といった体の組織を分解してエネルギーを産生しなければならない状態
悪液質の病態生理（症状）
悪液質では、全身性の炎症による代謝異常と食欲の抑制に伴い、図のようなさまざまな症状がみられます。
ここでは、主なものについてご紹介します。
食欲不振
視床下部における炎症性サイトカインの活性化により、摂食を促進する物質の作用や摂食抑制ホルモンの分泌が抑制され、食欲が低下します。
またがん性疼痛や治療の副作用による吐き気や嘔吐、不安やうつ状態も食欲低下の原因となります。
食欲低下は摂食量の減少につながり、「食べてほしい」という患者さんの家族・介護者の思いと衝突してしまうことがあります8）。
体重減少
摂食量の減少、また代謝異常による骨格筋と脂肪の分解により、体重が減少します。
特に悪液質では、骨格筋量の減少が大きな特徴となっています。摂食量が少ないことによる飢餓でも体重減少はみられますが、悪液質では骨格筋の分解が進むこと、安静時のエネルギー消費量も増加することなどの違いがあります9）。
またがん悪液質では、体重減少によりヒポクラテス顔貌と呼ばれる特有の顔つきが確認されることがあります。これは末期がん患者さんに特有の顔貌であるとされ、側頭筋喪失による頬のくぼみ、無表情、落ちくぼんだ眼球などが特徴です10）。
サルコペニア
サルコペニアは一般に加齢に伴う骨格筋量の減少と筋力・身体機能の低下として知られていますが、悪液質でも骨格筋量が減少するため、年齢にかかわらずサルコペニアが生じます。
サルコペニアになると、転倒しやすい、歩行が困難になるといった日常生活動作がしづらくなることに加え、体が脆弱になっていることによりさまざまな有害事象が出やすくなります11）。
QOLの低下
がんそのものの疼痛や治療に伴う副作用に加え、悪液質によって生じる食欲低下や生活上の不具合は、患者さんのQOLを大きく低下させると考えられます。また体重減少による外見の変化や「食べられないこと」に対するプレッシャーで外出や外食を避けるようになると、社会的孤立にもつながります12）。
悪液質の検査と診断
がん悪液質のステージ分類および診断基準としては、欧州の専門家会議であるEPCRC（European Palliative Care Research Collaborative） によるものが知られています。
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前悪液質
悪液質に陥る前の段階で、この段階から栄養ケアを行うことで悪液質への進展を予防することが期待できるため、早期介入が必要とされています。 -
悪液質
前悪液質からさらに進展して、全身性の炎症と食欲不振による摂食不良が生じた段階です。診断基準は、①6カ月以内に5％超の体重減少、②BMI＜20で2％超の体重減少、③サルコペニアで2％超の体重減少のいずれかで、経口摂取不良と全身炎症を伴うものとされています。 -
不応性悪液質
悪液質がさらに進展し、がん治療にも抵抗性を示すようになった状態です。この段階は終末期と考えられ、緩和的治療が主体であり、予測生存期間は3カ月未満とされています。
EPCRCの診断基準はがん悪液質の診断基準として広く知られているものの、前悪液質および不応性悪液質の記載が臨床的特徴に留まっていること、サルコペニアの評価手法が老年医学で用いられるものとは異なること、人種による骨格筋量減少の基準を考慮していないことなどの課題があります。そのため、この基準を日常診療にそのまま用いることは注意が必要です。